Успішне продовження медичної реформи зумовлене формуванням для України ефективної та надійної моделі охорони здоров’я, ідеологічне ядро якої становить система базових характеристик (детермінантів) моделі, визначальними з яких є загальне розуміння медичних послуг і загальні умови їх надання, невизначеність яких перешкоджає ефективності та надійності моделі.
 |
Маєте Телеграм? Два кліки - і ви не пропустите жодної важливої юридичної новини. Нічого зайвого, лише #самасуть. З турботою про ваш час! |
Наразі відсутні чіткі доктринальні передумови й законодавчі правила щодо загального розуміння медичних послуг і загальних умов їх надання. Відсутність у вітчизняному законодавстві єдиного розуміння сутності медичних послуг як суспільного блага ускладнює визначення прийнятного ступеню втручання держави у сферу охорони здоров’я. Кодифіковані акти, які регулюють майновий обіг (ЦК України, ГК України тощо) не містять будь-яких спеціальних норм про медичні послуги. Спеціальними законами у сфері охорони здоров’я (Основи законодавства України про охорону здоров’я тощо) передбачаються загальні положення договору про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій, якими не визначені загальні умови надання медичних послуг – поняття та сфера їх дії, основні обов’язки сторін, засоби захисту від порушень зобов’язань за цим договором. Законодавча невизначеність загальних умов медичних послуг не дає можливості чітко сформувати сферу дії медичних послуг, перелік основних обов’язків послугонадавача та способи захисту вiд порушeння зобов’язання.
Недостатньо сприяє вирішенню цього питання вітчизняна доктрина права, в якій домінують затеоретизовані дослідження природи та співвідношення медичних послуг і медичної допомоги, договорів про надання медичних послуг та медичне обслуговування населення, залишаючи без належної уваги питання формування універсального (єдиного) правового стандарту медичних послуг шляхом формулювання загального розуміння сутності медичних послуг як суспільного блага і визначення каталогу основних обов’язків учасників зобов’язань з надання медичних послуг, враховуючи особливості оплатної та безоплатної (гарантованої державою) медичної допомоги.
Для подолання такого стану вітчизняного права у сфері охорони здоров’я вкрай необхідно визначити загальне розуміння найбільш прийнятної для України моделі охорони здоров’я, а також окремі конститутивні детермінанти (характеристики) цієї моделі.
Поняття вітчизняної моделі охорони здоров’я та медичних послуг
Визначальний принцип, який має бути покладений в основу вітчизняної моделі охорони здоров’я, стосується розуміння «блага»/«товару» у сфері охорони здоров’я та соціальної сутності медичної послуги (медичного обслуговування) для суспільства, що зумовлює наявність та обсяг обов’язку держави контролювати систему охорони здоров’я. Орієнтація України на формування ринкового й соціального суспільства зумовлює неприйнятність концепцій медичних послуг як виключно публічного чи приватного блага та необхідність розуміння вітчизняною охороною здоров’я медичних послуг як приватного блага (за договорами оплатних медичних послуг) і квазіприватного блага (за договорами про медичне обслуговування програм медичних гарантій), придбання або відчуження яких здійснюється за правилами цивільного обігу під контролем держави та зі встановленими нею обмеженнями.
Загальне розуміння медичних послуг як приватного або квазіприватного блага і фінансування (переважно за бюджетні кошти) витрат у сфері охорони здоров’я за програмами медичних гарантій за правилами соціального страхування зумовлює соціально-страховий тип вітчизняної моделі охорони здоров’я, заснованої на всеосяжному страхуванні здоров’я, а також неприйнятність для України виключно державної чи ринкової (приватної) системи охорони здоров’я.
Доцільно впровадити до спеціальних законів у сфері охорони здоров’я положення про систему принципів права охорони здоров’я та єдиний охороноздоровчий (медичний) простір, універсальне розуміння медичних послуг як приватного або квазіприватного блага та зумовлені цим механізми фінансування і види медичної допомоги (зокрема, за програмами медичних гарантій), організаційні форми та правові титули на майно суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я.
Загальні умови медичних послуг
Структура глави ЦК України «Медичні послуги»
Доцільно законодавчо передбачити загальні умови медичних послуг в окремій главі ЦК України «Медичні послуги», яка міститиме положення про поняття і сферу дії договору про надання медичних послуг, а також перелік обов’язків та норм-принципів поведінки надавача медичних послуг за прикладом законодавства окремих європейських країн (зокрема, Німеччини, Молдови), враховуючи «м’яке право» ЄС (DCFR тощо).
Структурно зазначена глава ЦК України має визначати такі положення: про сферу застосування; попереднє обстеження; обов’язки, які стосуються інструментів, лікарських засобів, матеріалів, пристроїв і приміщень; обов’язок прояву компетентності й обачності; обов’язок інформування; обов’язок інформування у випадку необов’язкових або експериментальних медичних послуг; винятки з обов’язку інформування; обов’язок не надавати медичні послуги без згоди; медичні документи; засоби правового захисту у разі невиконання; обов’язки виконавців за договором про надання медичних послуг.
Сфера застосування
Наразі подальшого розвитку набуває тенденція до все більшого використання інституту договору у вітчизняній сфері охорони здоров’я, насамперед, щодо надання медичної допомоги. Актуальним є формування базової моделі договору про надання медичних послуг, яка враховуватиме особливості цих правовідносин, зокрема, у процесі оплатного й безоплатного надання медичної допомоги. В обох випадках йдеться про договірний характер цих відносин. Правовідносини, які виникають під час надання оплатних медичних послуг, регулюються переважно нормами цивільного права, а саме ст. 901 ЦК України (договір про надання послуг). Гарантована державою безоплатна медична допомога, яка також має договірний характер, надається в межах обов’язкового державного соціального страхування, основу якого становить договір медичного обслуговування населення, укладений Національною службою здоров’я України на користь громадянина із закладом охорони здоров’я на надання медичних послуг за програмами державних гарантій медичного обслуговування населення.
За своєю юридичною природою надання безоплатної медичної допомоги за програмами державних гарантій медичного обслуговування має ознаки публічних соціальних послуг та зумовлене цим посилення публічноправових засад з використанням конструкції договору медичного обслуговування при збереженні передбачених ЦК України загальних (базових) умов договору про надання медичних послуг.
Договір про надання оплатних медичних послуг є договором про надання послуг. Його відмежування від договору підряду проводиться за критерієм цільової спрямованості зобов’язання. За договором підряду підрядник має надати результат робіт (ст. 837 ЦК України), а за договором надання послуг (ст. 901 ЦК України) він повинен виконати певну роботу. Хірург в результаті проведення ампутації ноги повинен надати пацієнту не результат (відсутність ноги), а провести необхідну операцію відповідно до медичного стандарту. Лікар не може бути зобов’язаний досягти певного результату, оскільки незважаючи на комерціалізацію сучасної суспільної системи та медичної сфери, в окремих випадках хвороба – це доля, яку не може змінити найкращий лікар. Тому договір між закладом охорони здоров’я/лікарем і пацієнтом в будь-якому випадку не вважається договором підряду, за винятком окремих видів медичної діяльності (наприклад, лабораторних робіт, де обов’язком може бути отримання конкретного результату – даних аналізу).
Окремі автори дотримуються позиції, згідно з якою договір про надання послуг не повністю може охоплювати складну природу договорів у медичній сфері. Вони пропонують використовувати конструкцію sui generis або адміністративного договору, посилаючись на неправовий чи публічно-правовий характер медичної діяльності та характер відносин «лікар – пацієнт».
На практиці немає значення, як кваліфікувати вид цих договорів (як надання послуг, sui generis чи адміністративний договір). Суддя все одно повинен розглядати лікаря, пацієнта й інших осіб як учасників зобов’язання. Правові наслідки, в тому числі наслідки застосування загальної частини зобов’язального права та інституту відшкодування шкоди, одні й ті самі. Відповідно, необхідно враховувати специфіку зазначених вище відносин. Однак це не впливає на цивільно-правові відносини, які «обволікає» публічно-правова система у разі укладення договору про медичне обслуговування населення за програмами медичних гарантій.
З огляду на зазначене, ЦК України може бути передбачено, що до договору про медичне обслуговування населення в межах програм медичних гарантій положення ЦК про договір надання медичних послуг застосовуються враховуючи особливості здійснення права та виконання обов’язків, передбачених законом. Такий підхід забезпечить юридизацію договорів про медичні послуги та медичне обслуговування населення як інституту права охорони здоров’я, сприятиме вирівнюванню відмінностей між двома наявними системами надання медичної допомоги, збільшенню ефективності надання медичних послуг у системі обов’язкового соціального страхування, посиленню інфраструктурного забезпечення медичної діяльності й нагляду за її якістю.
Проведений аналіз свідчить, що глава ЦК України «Медичні послуги» має застосовуватися до договорів, згідно з якими одна сторона (виконавець) зобов’язується надати медичні послуги іншій стороні (пацієнту). Положення цієї глави застосовуються з огляду на особливості договорів, згідно з якими виконавець зобов’язується надати будь-які інші послуги, спрямовані на зміну фізичного або психічного стану особи.
Якщо пацієнт не є стороною договору, то він вважається третьою особою, якій надано право вимагати від виконавця передбачені законом договірні обов’язки. Особливості здійснення прав і виконання обов’язків за договорами про медичне обслуговування населення за програми медичних гарантій визначаються законом.
Попереднє обстеження
Виконавець тією мірою, якою це можна розумно вважати необхідним для надання послуг, зобов’язаний:
(1) отримати у пацієнта інформацію про стан його здоров’я, симптоми, попередні захворювання, алергії, попереднє або поточне лікування, а також про переваги та пріоритети пацієнта щодо медичних послуг;
(2) провести обстеження, необхідні для встановлення діагнозу пацієнта; і
(3) провести консультації з іншими особами, які надають пацієнту медичні послуги.
Обов’язки, що стосуються інструментів, лікарських засобів, матеріалів, пристроїв і приміщень
(1) Виконавець зобов’язаний використовувати такі інструменти, лікарські засоби, матеріали, пристрої та приміщення, якість яких щонайменше відповідає тому, що вимагається відповідно до загальноприйнятої та надійної професійної практики, відповідної застосовним нормативним актам, які придатні для досягнення конкретних цілей, заради яких вони зазвичай використовуються.
(2) Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування цієї статті повністю або в частині чи змінити її дію.
Професіоналізм та обачність
Виконавець зобов’язаний надавати медичні послуги професійно та обачно.
(1) Вимога професіоналізму та обачності припускає, що виконавець зобов’язаний надавати медичні послуги з тим ступенем обачності та професіоналізму, які за певних обставин проявив би розумний виконавець.
(2) Якщо у виконавця недостатньо досвіду або вміння для лікування пацієнта з необхідним рівнем професіоналізму та обачності, виконавець зобов’язаний направити пацієнта до іншого виконавця, який має такі компетенції.
(3) Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування названих вище положень про професіоналізм та обачність повністю або в частині чи змінити їх дію.
Обов’язок повідомлення
Виконавець за договором про надання медичних послуг зобов’язаний дотримуватися обов’язку щодо повідомлення.
(1) Щоб надати пацієнтові можливість вільно прийняти рішення з приводу лікування, виконавець зобов’язаний інформувати пацієнта, зокрема, про:
(a) стан здоров’я пацієнта в цей момент;
(б) характер запропонованого лікування;
(в) переваги запропонованого лікування;
(г) ризики запропонованого лікування;
(д) альтернативні варіанти лікування, їх переваги та ризики у порівнянні із запропонованим лікуванням; і
(е) наслідки відмови від лікування.
(2) Виконавець у будь-якому випадку зобов’язаний повідомити пацієнта про будь-який ризик чи про будь-які можливі альтернативи, які за умови розумного підходу можуть вплинути на рішення пацієнта про згоду або незгоду із запропонованим лікуванням. Передбачається, що ризик за умови розумного підходу може вплинути на таке рішення, якщо реалізація ризику може завдати серйозної шкоди пацієнтові. Якщо не встановлено інше, обов’язок щодо повідомлення регулюється правилами ЦК України, іншими законами щодо інформаційних і консультаційних послуг.
(3) Інформація повинна бути надана зрозумілим для пацієнта способом.
Обов’язок щодо повідомлення у разі необов’язкових або експериментальних медичних послуг
Виконавець повинен дотримуватися обов’язку щодо повідомлення у разі необґрунтованих або експериментальних медичних послуг.
(1) Якщо медичні послуги не є обов’язковими для збереження або поліпшення здоров’я пацієнта, виконавець зобов’язаний повідомити про всі відомі ризики.
(2) Якщо медичні послуги мають експериментальний характер, виконавець зобов’язаний повідомити всю інформацію про мету експерименту, характер медичних послуг, їх переваги, ризики та альтернативи, навіть якщо вони тільки потенційні.
(3) Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування зазначених вище положень повністю або в частині чи змінити їх дію.
Винятки з правил про повідомлення
Виконавець, як виняток, має право відходити від правил про повідомлення у таких випадках..
(1) Інформація, яка за загальним правилом повинна бути надана пацієнту відповідно до обов’язку щодо повідомлення, може бути прихована від пацієнта:
(a) якщо є об’єктивні підстави вважати, що це серйозно та негативно позначиться на житті або здоров’ї пацієнта; або
(б) якщо пацієнт прямо висловлює бажання не бути поінформованим, за умови, що приховування інформації не завдасть шкоди здоров’ю або безпеці третіх осіб.
(2) Обов’язок повідомлення відсутній, якщо медичні послуги мають бути надані в екстреному порядку. У такому випадку виконавець зобов’язаний, наскільки це можливо, надати інформацію пізніше.
Обов’язок не надавати медичні послуги без згоди
(1) Виконавець не має права розпочинати надання медичних послуг, поки пацієнт не надасть попередню і засновану на наданій йому інформації згоду.
(2) Пацієнт може відкликати свою згоду в будь-який момент.
(3) Тією мірою, якою пацієнт не здатний надати згоду, виконавець не має права розпочинати надання медичних послуг, якщо:
(a) не отримана заснована на наданій інформації згода особи або організації, яка уповноважена ухвалювати рішення щодо медичних послуг в інтересах пацієнта; або
(б) відсутні матеріальні або процесуальні норми, які дозволяють виконавцю на законних підставах надавати медичні послуги без згоди пацієнта; або
(в) не виникне потреба надавати медичні послуги в екстреному порядку.
(4) У ситуації, передбаченій пунктом (3), виконавець зобов’язаний не розпочинати надання медичних послуг без врахування, наскільки це можливо, позиції пацієнта, стан якого не дозволяє висловити свою волю, щодо таких послуг і такої позиції пацієнта, прямо вираженої ним до того, як він почав перебувати у стані, що не дозволяє виявити свою волю.
(5) У ситуації, передбаченій пунктом (3), виконавець має право розпочати надання тільки таких послуг, які спрямовані на поліпшення стану здоров’я пацієнта.
(6) У ситуації, на яку поширюються положення про обов’язок щодо повідомлення у разі необов’язкових або експериментальних медичних послуг, згода має бути прямо вираженою та спеціально спрямованою на відповідне втручання.
(7) Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування зазначених вище положень повністю або в частині чи змінити їх дію.
Медична документація
(1) Виконавець зобов’язаний вести відповідну медичну документацію про лікування.
Така документація має включати, зокрема, інформацію, зібрану в результаті попередніх бесід з пацієнтом, досліджень або консультацій, інформацію про згоду пацієнта та інформацію, яка стосується послуг, що надаються.
(2) Виконавець, отримавши розумну вимогу, зобов’язаний :
(a) надати пацієнтові, а якщо пацієнт перебуває у стані, який не дозволяє йому висловити свою волю – особі або організації, уповноваженій ухвалювати рішення в інтересах пацієнта, доступ до документації; і
(б) якщо це розумно, відповідати на запитання щодо змісту документації.
(3) Якщо пацієнту була заподіяна шкода і він стверджує, що це є результатом невиконання виконавцем обов’язку проявити професіоналізм і сумлінність, при цьому виконавець порушує пункт, невиконання обов’язку проявити професіоналізм і сумлінність, а також причинний зв’язок між цим порушенням та шкодою передбачаються.
(4) Виконавець зобов’язаний зберігати документацію та надавати інформацію про її зміст протягом розумного часу, але не менше ніж 10 років після завершення лікування, залежно від наявності потреби в такій документації для пацієнта або його спадкоємців чи представників, а також для майбутнього лікування. Документацію, яка, як можна розумно припускати, є важливою для пацієнта за межами зазначеного терміну, виконавець має зберігати після його закінчення. Якщо з будь-яких причин виконавець припиняє свою діяльність, документація має передаватися для зберігання третій особі або має бути вручена пацієнтові для майбутніх консультацій.
(5) Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування цієї статті повністю або в частині чи змінити її дію.
(6) Виконавець не має права розкривати інформацію про пацієнта або інших осіб, які беруть участь у наданні медичної послуги, третім особам, окрім випадку, коли розкриття інформації необхідне для захисту інтересів третіх осіб або публічних інтересів. Виконавець має право без вказівки імені пацієнта використовувати дані зі статистичною, освітньою або науковою метою.
Способи захисту у разі невиконання
До будь-якого порушення обов’язків за договором про надання медичних послуг правила ЦК України способи захисту цивільних прав та інтересів (ст. 16 ЦК України тощо) застосовуються з такими особливостями:
(a) виконавець не має права призупинити виконання або припинити договірні відносини відповідно до цієї глави, якщо це створить серйозну небезпеку для здоров’я пацієнта; і
(б) остільки, оскільки виконавець має право призупинити виконання або припинити договірні відносини та має намір здійснити це право, він зобов’язаний направити пацієнта до іншого виконавця.
Обов’язки виконавців за договором про надання медичних послуг
Якщо виконання обов’язків за договором про надання медичних послуг здійснюється в лікарні або у приміщенні іншого закладу охорони здоров’я чи приватно-практикуючого лікаря, а лікарня чи такий заклад охорони здоров’я або приватно-практикуючого лікаря не є стороною договору, це має бути доведено до відома пацієнта.
Якщо виконавець не може бути виявлений, лікарня або заклад охорони здоров’я чи приватно-практикуючий лікар, де здійснюється лікування, розглядаються як виконавець, допоки лікарня або заклад охорони здоров’я чи приватно-практикуючий лікар протягом розумного строку не повідомлять пацієнтові дані про виконавця.
Сторони не мають права на шкоду пацієнтові виключати застосування зазначених вище положень повністю або в частині чи змінити їхню дію.