Останнім часом медична спільнота спостерігає збільшення кількості перевірок закладів охорони здоров’я (далі — ЗОЗ) територіальними органами Державної аудиторської служби України (далі — ДАСУ). З офіційних пресрелізів випливає, що ці перевірки проводяться в межах контролю за використанням коштів, які спрямовуються державою ЗОЗ для надання медичних послуг, на закупівлю лікарських засобів та медичних виробів.
 |
Маєте Телеграм? Два кліки - і ви не пропустите жодної важливої юридичної новини. Нічого зайвого, лише #самасуть. З турботою про ваш час! |
На практиці аудитори перевіряють повноту виконання договорів про медичне обслуговування населення, а саме відповідність ЗОЗ умовам медичних пакетів (на час укладання договору та протягом строку його дії), організацію надання допомоги та навіть фактичність надання послуг. Результат — вимоги про повернення сотень тисяч або навіть мільйонів гривень, які, на думку ДАСУ, були неправомірно отримані ЗОЗ від НСЗУ.
Проте запитання залишається відкритим: чи має ДАСУ повноваження на проведення подібних перевірок (ревізій)? Нижче ми розберемо, де проходить межа повноважень аудиторів і які механізми захисту мають медичні заклади.
Типовий сценарій перевірки та найбільш поширені «порушення», які знаходить ДАСУ
Уявімо ситуацію: до закладу охорони здоров’я приходять державні аудитори з ревізією фінансово-господарської діяльності підприємства. В межах цієї перевірки службовці починають оцінювати повноту наданих підприємством медичних послуг та виконання укладених з НСЗУ договорів за пакетами медичних послуг. Примітно, що, як правило, перевірці підлягатимуть договори, строк дії яких вже закінчився (наприклад, це може бути договір 2021, 2022 року). Під час проведення ревізії ДАСУ бачить, що, наприклад, за пакетом «Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям» не в повному обсязі дотримано вимоги до переліку обладнання, який визначено у Спеціальних умовах надання медичних послуг. Зокрема, відсутні отоскоп, помпа для ентерального харчування та витратні матеріали до неї, які мають бути. За результатом проведеної ревізії ДАСУ складає акт. А пізніше надсилає на адресу закладу «лист щастя» (а точніше лист-вимогу), в якому зобов’язує ЗОЗ забезпечити усунення знайдених порушень (нагадаємо, за договором, який вже закінчився), а також повернути отримані кошти за період невідповідності вимогам, зазначеним у специфікації (в більшості випадків йдеться про повернення усіх коштів за пакетом на загальну суму в декілька мільйонів).
Це лише один із прикладів тих ситуацій, які часто призводять до суперечок між закладами охорони здоров’я та територіальними органами ДАСУ (в площині судового процесу). Насправді таких «порушень», які знаходять аудитори, в контексті виконання ЗОЗ договорів про медичне обслуговування населення набагато більше. Наприклад, відсутність медичних працівників відповідних спеціальностей за пакетом, неподання звітів до НСЗУ зі змінами, невідповідність даних про надані медичні послуги, які відображені у звітах про обсяг наданих медичних послуг, порівняно з інформацією, яка внесена до ЕСОЗ, інформацією, що міститься в медичній документації тощо. Нерідко у фокус уваги ДАСУ потрапляють договори з підрядниками, які укладає ЗОЗ на користь пацієнтів задля належного виконання договору про медичне обслуговування населення (наприклад, у разі відсутності у ЗОЗ обладнання для проведення КТ, останній може укласти договір із закладом, де є необхідне обладнання).
Вказане свідчить про те, що перевірки територіальних органів ДАСУ часто виходять за межі формальної фінансової оцінки та зачіпають сферу діяльності НСЗУ (про що йтиметься далі). Такі ревізії демонструють, що навіть незначні невідповідності або прогалини у документації можуть призвести до суттєвих фінансових претензій з боку аудиторської служби, що є серйозним сигналом для окремих ЗОЗ та системи охорони здоров’я загалом.
Межі повноважень ДАСУ та НСЗУ: позиція судів у подібних спорах
Під час проведення ревізій територіальний орган ДАСУ обґрунтовує правомірність проведення подібних перевірок посиланням на п.п. 4 п. 4 Положення №43, яке визначає, що Держаудитслужба відповідно до покладених на неї завдань здійснює контроль за ефективним та цільовим використанням і збереженням державних фінансових ресурсів, необоротних та інших активів; досягненням економії бюджетних коштів і результативності в діяльності розпорядників бюджетних коштів.
Оскільки оплата за послуги, надані ЗОЗ, здійснюється НСЗУ за рахунок коштів державного бюджету в межах відповідної бюджетної програми, територіальні органи ДАСУ намагаються перевірити правомірність використання бюджетних коштів на окремих надавачів медичних послуг та ефективність розпорядження цими коштами з боку НСЗУ.
Водночас потрібно звернути увагу на судову практику з цього питання. В більшості випадків суди, що розглядають спори за позовами ЗОЗ, які намагаються оскаржити вимоги територіальних органів ДАСУ, звертають увагу на обсяг повноважень аудиторської служби, а також проводять червону лінію між повноваженнями ДАСУ та НСЗУ.
Зокрема, в одній зі справ Суд дійшов висновку, що саме НСЗУ як розпорядник коштів Програми медичних гарантій укладає договори на надання медичних послуг та контролює їх виконання відповідно до чинного законодавства, зокрема ЗУ «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» та Порядку №410. З цієї позиції Суду можна зробити два важливих висновки.
По-перше, сфера ПМГ, в межах якої укладаються договори про медичне обслуговування населення, — це специфічна та особлива сфера використання бюджетних коштів, і в цій сфері розпоряджається та контролює використання бюджетних коштів саме НСЗУ як спеціальний центральний орган виконавчої влади, який і був для цього створений.
По-друге, виявлення можливих порушень за договором про медичне обслуговування населення з боку ЗОЗ можливе виключно в межах окремої процедури, а саме моніторингу НСЗУ відповідно до Порядку №410. Саме за наслідком процедури моніторингу (у разі виявлення порушень) НСЗУ вживає відповідних заходів впливу до порушників (наприклад, здійснює перерахунок коштів за пакетом).
Натомість Держаудитслужба не має повноважень здійснювати перевірки у сфері, що є «територією» НСЗУ, та не має визначати, чи відповідав надавач медичних послуг умовам закупівлі на момент укладення договору з НСЗУ, а так само самостійно вимагати повернення коштів за нібито неправомірно надані послуги. Розв'язання цих питань належить до сфери повноважень НСЗУ під час контрактування надавача або під час дії договору. Тобто твердження у вимозі ревізії про те, що медичний заклад повинен відшкодувати надміру отримані кошти НСЗУ, виходять за межі повноважень ДАСУ і є протиправними.
ДАСУ може перевіряти лише фінансово-бухгалтерську сторону використання коштів, які ЗОЗ отримав від НСЗУ. Наприклад, перевіряти правильність нарахування заробітної плати, законність прийняття до оплати робіт і послуг, обґрунтованість списання матеріальних цінностей, правильність ведення обліку дебіторської та кредиторської заборгованості, а також втрати можливості повернення коштів через непроведення претензійно-позовної роботи закладом.
Отже, позиція судів полягає у чіткому розмежуванні повноважень між НСЗУ та ДАСУ, що запобігає «задвоєнню повноважень» державних органів (оскільки наразі виходить ситуація, за якої ДАСУ перевіряє те, що мало б перевіряти НСЗУ в межах моніторингу, або ж ДАСУ по другому колу перевіряє те, що перевірила НСЗУ на етапі контрактування закладу). Така позиція судів також запобігає подвійним претензіям до медичних закладів і гарантує, що контроль здійснюється в межах компетенції кожного органу.
Лікарська таємниця: ще одна межа, яку ігнорують аудитори
Як вже було зазначено, нерідко територіальні органи ДАСУ в межах проведення ревізій ЗОЗ намагаються «дослідити» питання відповідності даних про надані медичні послуги, які відображені у звітах про обсяг наданих медичних послуг, порівняно з інформацією, яка внесена до ЕСОЗ, інформацією, що міститься в медичній документації. По суті намагаються перевірити, чи не було вчинено ЗОЗ шахрайські дії в ЕСОЗ. Для цього державні аудитори просять надати медичну документацію пацієнтів. Однак у контексті цього потрібно розуміти, що спеціальне законодавство з питання проведення державного фінансового контролю прямо не передбачає права працівників Держаудитслужби на доступ до лікарської таємниці. Для того аби надавати уповноваженим особам таку документацію, потрібна письмова згода конкретних пацієнтів. В іншому разі надання такої документації може здійснюватися виключно за судовим дозволом, що підтверджується і судовою практикою.
Механізми захисту для ЗОЗ
Заклади охорони здоров’я мають кілька механізмів захисту у випадку перевірок та претензій ДАСУ щодо коштів, отриманих в межах Програми медичних гарантій. Передусім ЗОЗ слід активно (спираючись на юридичну оцінку та підтримку) давати обґрунтовані заперечення в межах проведення ревізії. По-друге, не потрібно забувати, що вимога територіального органу ДАСУ може бути оскаржена в адміністративному порядку до вищого органу, тобто ДАСУ (однак навряд чи це буде дієвим інструментом, зважаючи на однозначну позицію ДАСУ з цього питання).
Тому найбільш дієвим способом захисту прав та інтересів ЗОЗ буде звернення до адміністративного суду в порядку строків, визначених КАСУ, а саме протягом шести місяців з дня, коли ви дізналися про вимогу. При цьому предметом позовних вимог в такому разі буде визнання протиправною та скасування вимоги ДАСУ повністю або частково. Однак радимо не відкладати подання позову на останній момент, оскільки у разі, якщо через формальні недоліки позовної заяви її повернуть, то відновити пропущений процесуальний строк для звернення до суду буде занадто складно або неможливо.
Центральною позицією ЗОЗ у таких справах має бути чітке розмежування повноважень між Національною службою здоров’я України (НСЗУ) та Державною аудиторською службою (ДАСУ). НСЗУ відповідає за контроль дотримання умов договорів про медичне обслуговування населення, тоді як ДАСУ має повноваження здійснювати державний фінансовий контроль. Такий контроль (у випадку із ЗОЗ) полягатиме у перевірці фінансово-бухгалтерської сторони використання коштів, отриманих від НСЗУ (використання коштів ЗОЗ у своїй діяльності в межах статутних завдань закладу, затвердженого фінансового плану та вимог законодавства).
Важливою частиною захисту є правильне документування та збереження всіх первинних документів, звітів і записів у електронній системі охорони здоров’я (ЕСОЗ), оскільки саме на їх підставі НСЗУ здійснює оплату за надані медичні послуги. Коректно оформлені звіти та рахунки є юридичною підставою для підтвердження правомірності отриманих коштів і захисту від претензій.
Юридичний супровід також є важливим елементом захисту: фахівці з медичного права можуть допомогти аналізувати претензії, готувати заперечення та пояснення, а також представляти інтереси закладу під час перевірок або в суді. Усі ці механізми разом дають змогу закладам охорони здоров’я захищати свої права, запобігати необґрунтованим претензіям та забезпечувати контроль за використанням коштів у межах компетенції кожного державного органу.
P.S. Ситуація з вимогами ДАСУ щодо коштів, отриманих закладами охорони здоров’я від НСЗУ, свідчить про наявність системної проблеми у сфері охорони здоров’я. Правила гри, за якими функціонують надавачі медичних послуг у межах Програми медичних гарантій, на практиці виявляються нестабільними та можуть змінюватися вже після виконання відповідних договорів.
У таких умовах жоден заклад охорони здоров’я, незалежно від форми власності (комунальні, приватні заклади та фізичні особи — підприємці), які здійснюють медичну практику, не може бути впевненим, що у майбутньому до нього не будуть застосовані фінансові претензії за договорами попередніх періодів із вимогою повернення отриманих коштів.
Для закладу повернення кількох мільйонів гривень фактично означає, що він тривалий час надавав медичні послуги безоплатно, що підриває фінансову стабільність закладу.
Для пацієнтів така ситуація має прямі наслідки: фінансовий тиск на заклади може зменшувати доступність медичних послуг, сповільнювати процес надання допомоги та створювати невизначеність щодо лікування. Непропорційні санкції можуть навіть повністю паралізувати роботу закладів, що безпосередньо шкодитиме пацієнтам.
З погляду судової практики подібні спори мають потенціал стати прецедентними. Якщо справу розгляне Верховний Суд, він має розв'язати два ключові питання: чи існує «задвоєння» повноважень ДАСУ й НСЗУ та чи є правомірними перевірки органу державного фінансового контролю, які призводять до вимог повернення коштів за надані медичні послуги. Розв'язання цих питань Верховним Судом може закласти чіткі правила гри для всієї системи охорони здоров’я та гарантувати, що контроль здійснюється у межах компетенції кожного органу без шкоди для пацієнтів.